便秘
便秘
便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。上述症状同时存在2种以上时，可诊断为症状性便秘。通常以排便频率减少为主，一般每2~3天或更长时间排便一次（或每周<3次）即为便秘。对一组健康人调查结果表明，排便习惯多为每日1~2次或1~2日1次（60%），粪便多为成型或软便；少数健康人的排便次数可达1日3次（30%），或3天1次（10%），粪便半成型或呈腊肠样硬便。因此必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。
便秘的原因及分类
便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。
1.器质性病因
主要包括：
（1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。
（2）直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。
（3）内分泌或代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。
（4）系统性疾病：硬皮病、红斑狼疮等。
（5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。
（6）肠管平滑肌或神经源性病变。
（7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。
（8）神经心理障碍。
（9）药物性因素：铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。
如果便秘无上述等明确病因，称为功能性便秘（chronicfunctionalconstipation，CFC）。在有便秘史的人群中，功能性便秘约占50%。
2.功能性病因
功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：
（1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。
（2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。
（3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。
（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。
（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。
（6）老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。
便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。
慢传输型便秘，是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性，在青春期前后发生，其特征为排便次数减少（每周排便少于1次），少便意，粪质坚硬，因而排便困难；肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏出口梗阻型的证据，如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。非手术治疗方法如增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型。
出口梗阻型便秘，是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现：排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。
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多发群体
随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘发病率有增高趋势。便秘在人群中的患病率高达27%，但只有一小部分便秘者会就诊。便秘可以影响各年龄段的人。女性多于男性，老年多于青、壮年。因便秘发病率高、病因复杂，患者常有许多苦恼，便秘严重时会影响生活质量。
疾病症状
便秘常表现为：便意少，便次也少；排便艰难、费力；排便不畅；大便干结、硬便，排便不净感；便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。
便秘的“报警”征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果出现报警征象应马上去医院就诊，作进一步检查。
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便秘的危害
1、引起肛肠疾患。便秘时，排便困难，粪便干燥，可直接引起或加强肛门直肠疾患。如直肠炎、肛裂、痔等。
2、胃肠神经功能紊乱。便秘时，粪便潴留，有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲不振，腹部胀满，嗳气，口苦，肛门排气多等表现。
3、形成粪便溃疡。较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔。
4、患结肠癌。可能是因便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致，据资料表明，严重便秘者约10％患结肠癌。
5、诱发心、脑血管疾病发作。临床上关于因便秘而用力增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势。如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。
6、引起性生活障碍。这是由于每次长时间用力排便，使直肠疲劳，肛门收缩过紧及盆腔底部痉挛性收缩的缘故，以致不射精或性欲减退，性生活没有高潮等。
7、易使妇女发生痛经，阴道痉挛，并生产尿潴留，尿路感染等症状。
8、影响大脑功能。便秘时代谢产物久滞于消化道，细菌的作用产生大量有害物质，如甲烷、酚、氨等，这些物质部分扩散进入中枢神经系统，干扰大脑功能，突出表现是记忆力下降，注意力分散，思维迟钝等。
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便秘的诊断与鉴别
临床上并不是每个便秘患者均需进行检查。检查要有针对性地进行，并不是检查越多越好。对便秘患者实施过多不必要的检查，会加重病人的负担。我们反对为患者做毫无针对性的、“撒大网”式的检查。
辅助检查
在便秘的诊断和鉴别诊断中，根据临床需要，应做必要的检查。首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据；对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠(catharticcolon)或(和)结肠黑变病；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为OOC，肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括：胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest，GITT)、直肠及肛门测压(anorectalanometry，RM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(balloonexpulsiontest，BET)、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等，这些检查只在难治性便秘时选择。
难治性便秘常用的检查方法有以下几种：
1.粪便常规和隐血，应为常规检查。
2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统性疾病所致，那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查（例如甲状腺功能、血钙、血糖以及其他相关检查）。
3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。
4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、便中带血或其他报警症状（如体重下降、发热）时，建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。
5.胃肠传输试验（GITT）对判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。
6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。
7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。
8.24h结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。
9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。
10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。
11.其他对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。
便秘的调理
心理调适：许多人常因心绪不佳而发生便秘。惊恐、紧张、忧愁等也会使—些人的便意消失，引起便秘或加重病情。因此，患有便秘者当调整情绪，心身舒畅，参加适宜的文娱活动，可流通气血，下气通畅；
锻炼身体：早起后多作散步、跑步、做深呼吸运动、练气功、打太极拳等，可使胃肠活动加强，食欲增强，膈肌、腹肌等得到锻炼而提高排便能力，均能防治便秘；
定时排便：医学研究表明，人体自主神经有一定的自律性，排便也是这样。如果你能养成习惯，到了一定时间就会有便意，从而有效地防止便秘。专家建议不管有天使意，到时都要蹲—下厕所，有益无害，不妨一试；
重视食疗：食疗是防治便秘的有效方法，且简单易行。食疗原则是：饮食量要足，饮食宜粗细相配，多饮水，多吃生津润肠通便的食物，如梨子、香蕉等；
早晚摩腹：可站住也可仰卧位，左手撑按于脐部，右手叠压左手上，先向顺时针方向旋转腹部81次，再向逆时针方向揉腹部，次数相等，意注掌下，呼吸自然；
体操疗法：以腹部运动为主的体操将有效地防治便秘。如屈腿运动（仰卧位，两腿同时屈膝提起，使大胆贴腹，然后还原）、举腿运动（仰卧位，两腿同时举起，膝关节保持伸直，然后放下）、踏车运动（仰卧位，轮流屈伸两腿，模仿踏自行车的动作，动作灵活、屈伸范围尽量大）、仰卧起坐（仰卧位，收腹屈伸坐起，两手模足尖），视体力状况，反复进行多次。
便秘的治疗
便秘患者需根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗，包括一般生活治疗、药物治疗、生物反馈训练和手术治疗，以恢复正常排便生理。重视生活治疗，加强对患者的教育，采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，如晨起排便、有便意及时排便，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。
生活治疗
1.分析便秘的原因，调整生活方式。养成定时排便的习惯；戒烟酒；避免滥用药。有便意时需及时排便，避免抑制排便。长期、反复抑制排便可导致排便反射阈值升高、便意消失，导致便秘。
2.提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。
（1）高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，能吸附肠腔水分从而增加粪便容量，刺激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等（注意：未熟的水果含鞣酸反会加重便秘）。？
（2）补充水分：多饮水，建议每天饮水可在1500ml以上，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出。
（3）供给足量B族维生素及叶酸：用含B族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。在蔬菜中，菠菜、包心菜，内含有大量叶酸，具有良好的通便作用。
（4）增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝卜、蒜苗等。？
（5）增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。干果的种仁（如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有润滑肠道、通便的作用。
3.适量的运动以医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。
（1）医疗体操：主要是增强腹肌及骨盆肌力量。练习方法：站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位，可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿，抬到40°，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐等。
（2）快步行走和慢跑：可促进肠管蠕动，有助于解除便秘。
（3）深长的腹式呼吸：呼吸时，膈肌活动的幅度较平时增加，能促进胃肠蠕动。
（4）腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放在肚脐上，右手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分钟。
药物治疗
需在医生指导下使用。
（1）泻剂
①容积性泻剂：主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。②润滑性泻剂能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。③盐类泻剂如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。④渗透性泻剂常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施，是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。5刺激性泻剂：包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。
（2）促动力剂：莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。
其他治疗
1.器械辅助
如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。
2.生物反馈（biofeedback）疗法
可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者，其长期疗效较好。生物反馈治疗是利用专门的设备，采集自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系，通过不断的正反尝试，学会随意控制生理活动，对偏离正常范围的生理活动加以纠正，使病人达到“改变自我”的目的。
生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范，训练强度较大，但安全有效。
对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。
3.认知疗法
重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。
4.手术治疗
对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但手术的远期效果尚仍存在争议，病例选择一定要慎重。在便秘这个庞大的病症群中，真正需要手术治疗的还是属于极少数。
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便秘的预防
1．避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。
2．避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。
3.避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。
4.合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。
5.养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。
6.建议患者每天至少喝6杯250ml的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2次，每次15分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。
7.及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。
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预防便秘的饮食习惯
饮食习惯不良或过分偏食者，应纠正不良习惯和调整饮食内容，增加含纤维素较多的蔬菜和水果，适当摄取粗糙而多渣的杂粮如标准粉、薯类、玉米、大麦等。油脂类的食物、凉开水、蜂蜜均有助于便秘的预防和治疗，多饮水及饮料。多食富含B族维生素及润肠的食物，如粗粮、豆类、银耳、蜂蜜等，炒菜时适当增加烹调油。忌酒、浓茶、辣椒、咖啡等食物。
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便秘疾病护理
详细询问患者的饮食情况是非常必要的，因为相当一部分患者的便秘是由于食物纤维摄入不足导致的。记录患者进食谷物、全麦面包、米饭、面食、蔬菜及水果的量，是粗略计算食物纤维摄入量的方法。对每日仅摄入少量膳食纤维的患者，便秘的病因是显而易见的。嘱患者逐渐增加膳食纤维摄入量至每天25g。起初患者会感到腹胀，但一般会逐渐改善。给患者一张富含纤维食物的食谱，鼓励其食用食谱上的食物。如果患者无法从常规进食中获取足量的膳食纤维，可予补充纤维制剂。常用的纤维制剂有欧车前、甲基纤维素及聚卡波非。
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